Alaselän rasitusmurtuman riskitekijät
Lannerangan rasitusmurtumat ja muut lannerangan vammat ovat tällä hetkellä yleisin syy nuorten urheilijoiden alaselkäkipuihin, ja ne yleistyvät koko ajan. Syynä tähän on esimerkiksi se, että kova harjoittelu ja huipulle tähtääminen aloitetaan yhä nuorempana. Lahjakkaat nuoret kilpailevat aikuisten sarjoissa ja harjoittelevat myös sen mukaisesti.
Perusharjoituskauden aikaiset rasitusmurtumat on yhdistetty riittämättömään D-vitamiinin ja kalsiumin saantiin ruokavaliossa. Ruokavalion alhainen energiansaatavuus on yhteydessä alentuneeseen luuntiheyteen ja sen seurauksena riskitekijä rasitusmurtumien syntymiselle. Naisurheilijoilla riittämätön energian saanti ja rajoittunut ruokavalio on usein yhteydessä naisurheilijaoireyhtymään, joka on rasitusmurtumia ennustava tila. Naisurheilijoilla kuukautishäiriöt ennustavat rasitusmurtumien syntyä. Viivästynyt kuukautisten alkaminen murrosiässä on myös todettu olevan riskitekijä rasitusvammoille. Kuukautisten viivästynyt alkaminen voi johtua perintötekijöistä tai naisurheilijasyndroomasta, joka voi esiintyä jo murrosiässä ennen kuukautisten alkamista.
Nuorilla urheilijoilla nopean kasvun vaihe on kaikkein riskialttein ajankohta rasitusmurtuman syntymiselle. Nopeassa kasvun vaiheessa luumassan suhteellinen vahvuus laskee, mikä selittää luisten rakenteiden heikkoutta. Kasvun seurauksena kehon mittasuhteiden muuttuminen heikentää yksilön koordinaatiota, mikä voi johtaa vääristyneisiin liikemalleihin ja epäedulliseen rangan kuormitukseen.
Aikaisen erikoistumisen yhteen urheilulajiin on todettu olevan rasitusvammoja ja - murtumia ennustava tekijä, sillä se yksipuolistaa kehoon kohdistuvaa kuormitusta. Lukioikäisillä urheilijoilla harjoituskuormituksen hallinta on tärkeässä asemassa. Suuremman viikoittaisen harjoitustuntimäärän on todettu olevan suorassa suhteessa rasitusvammariskiin. Harjoituskuormitusta voidaan hallita harjoitustuntimäärän lisäksi säätämällä harjoitusvolyymia, -intensiteettiä ja -progressiota.
Lajisuoritukset, jotka sisältävät toistuvia lannerangan taakse– tai eteentaivutusliikkeitä tai kiertoja, ovat suuri riskitekijä rasitusmurtuman synnyssä. Lähes kaikki urheilulajit sisältävät näitä liikkeitä, mutta suurimpia riskilajeja ovat voimistelu, paini, taitoluistelu, soutu, tennis, jalkapallo ja lentopallo. Suurin riskilaji on ylivoimaisesti voimistelu, sillä tutkimusten mukaan noin puolet voimistelijoista kärsii spondylolyysistä eli rasitusmurtumasta.
Rasitusmurtuman syntymekanismi
Rasitusmurtuma syntyy, kun liiallinen kuormitus aiheuttaa luukudoksessa mikrovaurioita. Jos liiallista kuormitusta jatketaan, ei kudos ehdi palautua. Luuhun voi kohdistua kolmen tyyppistä kuormitusta; venytystä, puristusta ja leikkaavia voimia. Elimistössä nämä voimat yhdistyvät ja yleisimmin muodostuu myös taivutus- ja kiertokuormitusta. Lisäksi luukudokseen voi kohdistua iskukuormitusta, joka on yleisin murtumaan johtava kuormitustyyppi. Naisilla estrogeenipitoisuuden laskeminen voi aiheuttaa alentunutta luuntiheyttä ja ilmetä rasitusmurtumina erityisesti lannerangassa. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että aiempi rasitusmurtuma on riskitekijä rasitusmurtumille myöhemmin. Jopa neljännes rasitusmurtumista uusiutuu.
Nikamakaaren rasitusosteopatiassa tai pars articularis -stressireaktiossa on kyse murtuman esiasteesta, jolloin lannenikamissa voi esiintyä rasitusmuutoksia. Kuten kaikissa rasitusmurtumissa, vamma alkaa MRI-kuvista havaittavalla rasitusmuutoksella tai luuruhjeella, jonka aiheuttavat mikromurtumat. Nikamakaaren rasitusosteopatia alkaa unilateraalisesti ja oireena on rasituksessa voimistuvaa kipua lannerangan alueella. Myös selän taivutusliikkeet ovat kivuliaita. Toistuvalla kuormituksella ilman riittävää lepoa, mikromurtumat lisääntyvät ja lopulta luu antaa periksi siellä, missä kuormitus on kovin.
Spondylolyysisillä tarkoitetaan vammaa (useimmiten rasitusmurtumaa) nikamakaaren osassa (pars interarticulariksessa). Spondylolyysi on yleisin L5-nikamassa (85- 95%) ja toiseksi yleisin L4-nikamassa. Spondylolyysin esiintyvyys väestössä on 8 %, mutta nuorilla urheilijoilla se on alaselkäkivun aiheuttajana lähes puolilla (47 %). Nuorella urheilijalla riski spondylolyysiin on suurin, koska selkärangan täydellinen kypsyminen tapahtuu vasta noin 25-vuotiaana. Nuorilla urheilijoilla nopean kasvun vaihe on kaikkein riskialttein ajankohta rasitusmurtuman syntymiselle. Nopeassa kasvun vaiheessa luumassan suhteellinen vahvuus laskee, mikä selittää luisten rakenteiden heikkoutta. Kasvun seurauksena kehon mittasuhteiden muuttuminen heikentää yksilön koordinaatiota, mikä voi johtaa vääristyneisiin liikemalleihin ja epäedulliseen rangan kuormitukseen.
Kuntoutus
Fysioterapia suositellaan aloitettavan välittömästi, kun murtuma tai sen esiaste on diagnosoitu tai sitä epäillään. Terapeuttista harjoittelua voidaan tehdä turvallisesti ja se tulisi aloittaa varhain muutaman ensimmäisen viikon aikana diagnoosin jälkeen. Varhain aloitetulla fysioterapialla voidaan vähentää lihasvoiman ja aerobisen kunnon heikentymistä ja mahdollisesti lyhentää taukoa urheilusta. Aikaisemmin aloitetulla fysioterapialla voidaan vähentää pitkäaikaisen lepoajan aiheuttamia toissijaisia vaikutuksia, kuten painonnousua, keskivartalon voiman heikentymistä ja lisääntynyttä ahdistusta koskien urheiluun palaamista.
Akuutissa vaiheessa kivun hallinta ja asiakkaan opettaminen vammaan liittyvässä prosessissa ovat avainasemassa. Kivun lievityksen lisäksi selän liikelaajuuksien palautus vammaa edeltäneelle tasolle on tärkeää. Kaikki, mikä lisää kipua tehdessä tai sen jälkeen pitää lopettaa.
Rajoitettujen liikeratojen jälkeen kuntoutuja tulee asteittain altistaa voimaharjoitteille ja yhä suuremmilla selkärangan liikelaajuuksilla tapahtuvaan lihaskontrolliin. Tällöin harjoitteissa keskitytään kehonhallintaan ja voimantuottoon toiminnallisten liikkeiden aikana. Harjoitteissa edetään dynaamisiin pystyasennossa suoritettaviin harjoitteisiin ja yhdestä tasosta edetään usean tason harjoitteisiin. Harjoitusten tulisi sisältää enemmän vastusta ja harjoitteet tulisi suorittaa kasvavilla selkärangan liikelaajuuksilla. Harjoituksissa tulisi huomioida eri lihastyötavat samoin kuin alkuasennot. Lopuksi edetään kohti lajityypillisiä toimintoja ja harjoitteita.
Tavoite on varmistaa, että urheilija pystyy soveltamaan dynaamiset keskivartaloharjoitteet lajityypilliseen toimintaan. Lisäksi on välttämätöntä, että harjoitteet kohdistuvat myös alaraajojen ja lantion alueen lihaksiin sekä hartiarenkaaseen yli olan tapahtuvissa lajeissa. Alavartalon lihasten tehtävä on ylläpitää dynaamista tukea ja selkärangan kontrollia liikkeiden aikana, joissa vartaloon kohdistuu suuria voimia.
Progressio harjoittelussa pohjautuu tiettyjen kriteerien saavuttamiseen eikä kiinteän aikaan pohjautuvaan protokollaan. Tämä lähestymistapa antaa kuntoutujille mahdollisuuden kehittyä heidän omassa tahdissaan edelleen huomioiden turvallisuuden ja kattavan hoidon. Harjoitteissa voidaan edetä seuraavaan vaiheeseen, kun kuntoutuja pystyy suorittamaan suoritettavan vaiheen harjoitteet onnistuneesti eikä harjoitteiden aikana esiinny kipua.
Kuntoutujan aktiivisuustason alentuessa hänen aerobinen kapasiteettinsa ja kestävyys saattaa kärsiä, joten kestävyysharjoittelua tulee sisällyttää kuntoutukseen. Alkuun kestävyys harjoittelu voi olla kevyttä kuntopyöräilyä tai vesijuoksua. Myöhemmin kestävyysharjoittelu voi olla intervalliharjoituksia kuntopyörällä. Loppuvaiheessa aloitetaan iskukuormituksen lisääminen juoksemisen ja hyppyjen avulla. Iskutuksen lisääminen tapahtuu asteittain, jotta urheilija voi palata turvallisesti lajiharjoittelun pariin.
Lähteet:
Vuori, I., Taimela, S., Kujala, U. 2013. Liikuntalääketiede. Duodecim. Helsinki.
Rizzone, K., Ackerman, K., Roos, K., Dompier, T., Kerr, Z. 2017. The Epidemiology of Stress Fractures in Collegiate Student-Athletes, 2004–2005 Through 2013–2014 Academic Years. Journal of Athletic Training 52, 10, 966-975. Viitattu 8.9.2019. https://janet.finna.fi. CINAHL plus.
Motley, G., Nyland, J., Jacobs, J., Caborn, D. 1998. The Pars Interarticularis Stress Reaction, Spondylolysis, and Spondylolisthesis Progression. Journal of Athletic Training. 33, 4, 351-358. janet.finna.fi. Viitattu 7.4.2019.
Selhorst, Mitchell & Fischer, Anastasia & Graft, Kristine & Ravindran, Reno & Peters, Eric & Rodenberg, Richard & Welder, Eric & MacDonald, James 2017. Timing of Physical Therapy Referral in Adolescent Athletes With Acute Spondylolysis: A Retrospective Chart Review. Clinical Journal of Sport Medicine. 27(3). 296-301.
Goetzinger, Sara & Courtney, Selen & Yee, Kathy & Welz, Matthew & Kalani, Maziyar & Neal, Matthew 2020. Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management. Journal of Sports medicine. 2020. . Viitattu 11.9.2021.
Terve urheilija. 2017. Uusi tutkimus rasitusvammoista: lahjakkaat nuoret riskiryhmässä. Verkkojulkaisu. Viitattu
Mortazavi, J.; Zebardast, J. & Mirzashahi, B. 2015. Low back pain in athletes. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592766
Ruiz-Cotorro, A.; Balius-Matas, R.; Estruch-Massana, A. & Angulo, J. 2006. Spondylolysis in young tennis players. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2577492
May, T. & Marappa-Ganeshan, R. 2021. Stress fractures. Viitattu 7.11.2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554538/
Terveyskylä. 2019. Rasitusosteopatia, spondylolyysi ja spondylolisteesi. Viitattu 1.11.2021. https://www.terveyskyla.fi/lastentalo/tietoa-lasten-sairauksista/lasten-ja-nuorten-ortopedia/selk%C3%A4ranka/rasitusosteopatia-spondylolyysi-ja-spondylolisteesi
Ahola, J-A., Vasankari, T., Nietosvaara, Y., Mattila, M. & Haara, M. 2019. Kasvuikäisten rasitusvammat. Viitattu 11.11.2021. https://www.duodecimlehti.fi/duo15199
Kukreja, M., Hecht, A. C. & Tortolani, P. J. 2020. Spondylolysis and Spondylolisthesis in the Adolescent Athlete. Elsevier Inc.
UW Health Sports Medicine Center 2017. Rehabilitation Guidelines for Lumbar Spondylolysis/Spondylolisthesis. . Viitattu 18.10.2021.
Tilley, David & James, David A 2019. Spine Injuries in Gymnast. Teoksessa Emily Sweeney (toim.). Gymnastics Medicine Evaluation, Management and Rehabilitation. Cham: Springer Nature Switzerland AG. 233-290.
Garet, M.; Reiman, M.; Mathers, J. & Sylvain J. 2013. Nonoperative treatment in lumbar spondylolysis and spondylolisthesis: a systematic review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658408/
Patel, D. & Kinsella, E. 2017. Evaluation and management of lower back pain in young athletes. Deparment of Pediatric and Adolescent Medicine. http://tp.amegroups.com/article/view/15692/1574
Bell, D., Post, E., Biese, K., Bay, C., Valovich, T. 2018. Sport Specialization and Risk of Overuse Injuries: A Systematic Review With Meta-analysis. Pediatrics 142, 3. Viitattu 9.9.2019. https://janet.finna.fi. PubMed.